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重症急性胰腺炎的临床分析论文

  摘 要:目的:探讨治疗重症急性胰腺炎的临床效果。方法:对79例重症急性胰腺炎分别采用综合非手术和手术处理进行治疗。结果:非手术治疗26例,手术治疗53例,共治愈73例。结论:应合理选择重症急性胰腺炎(SAP)的手术时机和方式,这样才能提高重症急性胰腺炎的治愈率。

  关键词:重症急性胰腺炎;局部并发症;诊治

  近年来重症急性胰腺炎(SAP)的发病率明显增加,容易出现胰腺坏死、脓肿或假性胰腺囊肿等局部并发症,已成为危及人民生命健康的重症疾病。将广西桂林南溪山医院2006年1月~2011年6月收治的79例重症急性胰腺炎的诊治体会进行总结,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:本组79例患者,其中男53例,女26例,平均年龄57.6岁。胆源性的50例(胆囊炎25例,胆囊结石10例,胆总管结石引起梗阻性黄疸6例,胆囊结石合并胆总管结石8例,胆总管内支架植入术后1例),非胆源性的29例。

  1.2 临床表现:本组全部病例均在发病6 h~2 d来我院就诊,起病初期表现为右中上腹或剑突下持续性疼痛,并向后背部放射,伴恶心、呕吐及腹胀,部分患者有发热、寒战及黄疽。继而出现全腹疼痛,呼吸加深加快,出现低血容量性休克及脏器功能损害的表现,肠鸣音减弱或消失,有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。

  1.3 检验及影像结果:白细胞>20×109/L者31例,血和尿淀粉酶高于正常值者78例,血钙<2.0 mmol/L 77例,血糖>6.1 mmol/L 69例,血尿素氮>14.3 mmol/L 37例,血钾<3.5 mmol/L 26例。54例患者有不同程度低氧血症。全部病例均行X线及CT检查,提示胸腔积液37例,肠管有不同程度阶梯状气液平面21例。全部病例均行B超、CT平扫及增强检查均提示有胰腺弥漫性肿大,内部回声低或质地不均匀,轮廓不清伴有不规则暗区,部分伴有腹腔积液。

  1.4 诊断标准:SAP的诊断标准:在急性胰腺炎诊断成立的基础上,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHEⅡ评分≥8;CT分级为D、E[1]。

  1.5 治疗方法

  1.5.1 综合非手术处理:本组79例入院后均采用重症监护和“个体化”强化保守治疗方法,包括:①胰腺休息疗法;②抑酸、抑酶治疗:其药物应用泮托拉唑或洛赛克、乌斯他丁、生长抑素、加贝酯等;③积极复苏治疗,维持水电解质和酸碱平衡;④预防和控制感染,使用易通过血胰屏障的抗生素等;⑤镇静,解痉,止痛处理;⑥应用“清胰汤”“33%硫酸镁溶液”胃管内静脉推注,以促进胃肠功能的恢复;⑦应用全胃肠外营养;⑧重症监护;⑨预防真菌感染;⑩血浆置换或血液净化治疗。

  1.5.2 手术处理:本组79例患者中37例早期手术者均在重症监护和强化保守治疗的基础上,同时选择合适手术时机,从简手术方式,手术方式采用:①胆囊切除+胰周坏死组织清除+腹腔双套管灌洗引流术15例;②胆总管切开减压+胆道T管引流+胆囊切除+坏死组织清除+腹腔双套管冲洗引流12例;③胰周坏死组织清除+腹腔双套管引流术6例;④单纯腹腔双套管灌洗,持续低负压同步吸引术3例;⑤ERC取胆总管内支架1例。本组19例中后期转行手术者多采用胰腺脓肿切开引流、囊肿内或外引流、胰瘘内引流等方法。

  2 结果

  本组79例中,非手术治疗26例,手术治疗53例,共治愈73例。本组病例并发急性肾功能不全37例,肝功能不全21例,心功能不全11例,ARDS 9例,消化道大出血3例,DIC 1例。死亡6例,2例死于反复出现的消化道大出血,2例死于胰周感染、感染性中毒性休克、多脏器功能障碍综合征(MODS),2例死于ARDS。

  3 讨论

  3.1 SAP的诊断:要重视SAP的早期诊断,要高度重视彩色B超及CT检查,特别是CT增强。CT增强可显示胰腺不同程度的肿大,胰腺边界不清,密度不均或胰腺内出现低密度的坏死灶。

  3.2 SAP的非手术综合治疗

  3.2.1 SAP的强化保守治疗:重视早期非手术强化保守治疗,为中后期治疗奠定基础。非手术强化保守治包括:①积极抗休克,纠正水、电解质及酸碱平衡,解痉、止痛;②胰腺休息疗法[2];③预防感染;④预防和治疗肠道衰竭。

  3.2.2 SAP的营养支持:SAP是一种高消耗性疾病,营养支持十分必要。常先施行全静脉营养(TPN),待病情趋向缓解,则考虑实施肠内营养(EN)。无论是TPN或EN,都应补充谷氨酰胺制剂;こΦ鲤つて琳。对于高脂血症患者,应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时,应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重,并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等,以评价机体代谢状况,调整肠内营养的剂量。

  3.2.3 SAP的血浆置换或血液净化治疗:SAP患者血液中存在大量的炎性反应介质、炎性反应因子、氧自由基、三酰甘油及其代谢产物、酶类毒性物质、坏死组织等对机体有害的物质,加重对机体的损害。血浆置换是通过血滤机分离出血浆,弃去富含上述有害物质的血浆,同时将分离出的血液有形成分回输体内。此法能很有效地去除血中的有害成分,同时补充白蛋白、异体血浆、凝血因子及免疫物质。血液净化治疗通过血液滤过及吸附的方式,清除掉血液中的大量的有害物质和多余的水分。血浆置换和血液净化治疗,使血液中的有害物质的水平下降,能有效的减轻血液中有害物质对机体的损害,纠正SAP患者的内环境紊乱,有效地改善心、肺、肝、肾等重要器官的功能,改善患者的一般情况,使之更快地恢复[3]。本组共27例患者予以血浆置换治疗,14例采用血液净化治疗,均可以有效、快速、安全地改善患者临床症状,降低SAP患者的各种血清学指标,从而提高SAP患者的抢救成功率,降低病死率。

  3.3 SAP的手术治疗

  3.3.1 SAP的手术时机的选择:SAP发病早期,患者出现全身中毒症状、内环境失衡,临床表现有休克和器官功能障碍等,如在这时手术,有可能由于手术创伤和应激反应导致胰腺和全身炎性反应加重,诱发继发感染,而进一步激化全身感染,导致心、肺、肾等重要器官功能损害。因此,对SAP及早判断是否需要手术,对降低病死率有着重要的意义。

  对于重症急性胆源性胰腺炎(SABP),如果合并坏疽性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆总管结石嵌顿等胆源性胰腺炎应早期手术,取出结石,解除梗阻,畅通引流,并行胰腺坏死组织清除作广泛引流。不少胆囊结石并存SAP的患者经非手术治疗后,可在胰腺炎发作缓解后2~4周行胆道手术。

  目前对于非胆源性SAP,急性期处理应以保守治疗为主,胰腺坏死并感染是其手术指征。有下列情况之一则为手术时机:①严重腹腔高压征影响呼吸甚至出现呼吸窘迫综合征;②器官功能损害进行性加重者;③腹膜炎体征不能缓解;④胰腺和胰周坏死组织继发感染,体温>38.5℃、WBC>20×109/L和腹膜刺激征范围>2个象限者,或CT上出现气泡征,或细针穿刺抽吸物找到细菌,均可诊断为坏死组织感染;⑤晚期出现胰周大脓肿、大囊肿、长期胰瘘者。

  3.3.2 SAP的手术方式的选择:SAP手术方式取决于SAP的病因、胰腺坏死及感染情况。对于有胆道完全梗阻的SAP应急诊手术或内镜治疗。目的:解除胆道梗阻。手术方法:可选用经Oddi氏括约肌切开取石及胆管引流术或开腹胆囊切除、胆总管探查取石,T管引流术,加作胰腺坏死病灶清除及腹腔双套管引流术。腹腔双套管有进水管和带吸引管的套管,可以用来冲洗和低负压同步吸引,有利于坏死组织和炎性反应的引流。对于胆道不完全梗阻及无梗阻的胆源性的重症急性胰腺炎患者,先行非手术治疗,待胰腺炎性反应消退后,再行胆道外科手术。

  对于非胆源性SAP,经正规的强化保守治疗,证实有胰腺坏死并感染后,应手术治疗。但在保守治疗过程中,有些患者腹腔渗液较多影响呼吸,但胰腺坏死未出现感染征象,在局部麻醉下脐下方作一1 cm的横形切口,置入一双套管,采用单纯腹腔双套管灌洗,持续低负压同步吸引的方法,将富含胰酶和各种有害物质的腹腔渗出液移出体外,减少由它们所造成的局部和全身损害。本组3例患者采用平衡液灌洗,12 000~15 000 ml/d,1周后病情平稳拔管。

  4 参考文献

  [1] 中华医学会消化病分会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[S].中华消化杂志,2004,24(3):190.

  [2] 刘德伟,陈海涛,朱腾开.48例重症急性胰腺炎的临床分析[J].当代医学,2010,16(30):60.

  [3] 张万超,聂晓冬,刘 牧,等.连续性静脉-静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].华西医学,2008,23(2):288.

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